Fecha del Plan: ______________________________
El equipo de atención médica personal y el padre, madre o tutor del alumno deben completar el plan. El personal de la escuela correspondiente debe revisarlo, y deben guardarse copias en un lugar de fácil acceso para la enfermera escolar, personal capacitado en diabetes y otro personal autorizado.
Fechas de vigencia: ___________________________________________
Nombre del alumno: ____________________________________________
Fecha de nacimiento:______________________________________Fecha del diagnóstico de la diabetes: _________________________________
Grado:______________________________________________________
Docente del curso:____________________________________________________________________
Enfermedad: ▢ Diabetes tipo 1 ▢ Diabetes tipo 2
Información de contacto
Madre o tutora: _____________________________________________________________________
Domicilio: __________________________________________________________________________
Número de teléfono: Particular ________________________________
Trabajo _______________________
Celular________________________
Padre o tutor: _____________________________________________________________________
Domicilio: __________________________________________________________________________
Número de teléfono: Particular ________________________________
Trabajo _______________________
Celular__________________________________
Médico o proveedor de atención médica del alumno:
Nombre: _____________________________________________________________________________
Domicilio: __________________________________________________________________________
Número de teléfono:_____________________________________________
Número para emergencias: ________________________________________
Otros contactos de emergencia:
Nombre: _____________________________________________________________________________
Parentesco: _________________________________________________________________________
Número de teléfono: Particular ________________________________
Trabajo _______________________
Celular__________________________________
Informe al padre, madre, tutor o a los contactos de emergencia en las siguientes situaciones:
______________________________________________________________________________________
Control de glucosa en sangre
El intervalo objetivo de glucosa en sangre es de ▢ 70 a 150 ▢ 70 a 180 ▢ Otro__________________________
Horarios habituales para el control de la glucosa en sangre________________________________________________________________________
Momentos en los que se deben hacer controles adicionales de glucosa en sangre (marque todos los que correspondan)
▢ Antes de hacer ejercicio
▢ Después de hacer ejercicio
▢ Cuando el alumno presenta síntomas de hiperglucemia
▢ Cuando el alumno presenta síntomas de hipoglucemia
▢ Otro (explique): _______________________________________________________________________________
¿Puede el alumno realizar los controles de glucosa en sangre por sí mismo? ▢ Sí ▢ No
Excepciones: ___________________________________________________________________
Tipo de medidor de glucosa en sangre que utiliza el alumno:
________________________________________________________________________________
Dosis habitual de insulina
en el horario del almuerzo
La dosis base de insulina Humalog/Novolog/Regular en el horario del almuerzo (trace un círculo alrededor del tipo de insulina de acción rápida o de acción corta utilizada) es de _________ unidades o se administran dosis flexibles utilizando _________ unidades por cada _______ gramos de hidratos de carbono.
Uso de otra insulina en el horario del almuerzo: (trace un círculo alrededor del tipo de insulina utilizado) de acción intermedia/NPH/lente __________ unidades o de acción basal/Lantus/Ultralente __________ unidades.
Dosis de corrección de insulina
Se debe obtener la autorización de los padres antes de administrar una dosis de corrección en caso de niveles elevados de glucosa en sangre. ▢ Sí ▢ No
__________ unidades si la glucosa en sangre es de __________ a __________ mg/dl
__________ unidades si la glucosa en sangre es de __________ a __________ mg/dl
__________ unidades si la glucosa en sangre es de __________ a __________ mg/dl
__________ unidades si la glucosa en sangre es de __________ a __________ mg/dl
__________ unidades si la glucosa en sangre es de __________ a __________ mg/dl
| ¿Puede el alumno inyectarse solo? | ▢ Sí ▢ No |
| ¿Puede el alumno determinar la cantidad correcta de insulina? | ▢ Sí ▢ No |
| ¿Puede el alumno extraer la dosis correcta de insulina? | ▢ Sí ▢ No |
__________ Los padres están autorizados a ajustar las dosis de insulina en las siguientes circunstancias:
Para alumnos con bombas de insulina
Tipo de bomba: ______________________________________________ Tasas basales:
| __________ | 12 am a __________ |
| __________ | __________ a __________ |
| ___________ | ____________ a __________ |
Tipo de insulina en la bomba: ____________________________________________________________________________________________________________________
Tipo de equipo de infusión: ________________________________________________________________________________________________________________________
Proporción de insulina a hidratos de carbono: ______________________________________________________________________
Factor de corrección: _____________________________________________________________________________________________________________
| Capacidades y destrezas del alumno con la bomba: | Necesita asistencia |
|---|---|
| Recuento de hidratos de carbono | ▢ Sí ▢ No |
| Cantidad correcta de bolos para los hidratos de carbono consumidos | ▢ Sí ▢ No |
| Cálculo y administración del bolo correctivo | ▢ Sí ▢ No |
| Cálculo y establecimiento de perfiles basales | ▢ Sí ▢ No |
| Cálculo y establecimiento de la tasa basal temporal | ▢ Sí ▢ No |
| Desconexión de la bomba | ▢ Sí ▢ No |
| Reconexión de la bomba al equipo de infusión | ▢ Sí ▢ No |
| Preparación del reservorio y tubos | ▢ Sí ▢ No |
| Inserción del equipo de infusión | ▢ Sí ▢ No |
| Solución de problemas con alarmas y mal funcionamiento | ▢ Sí ▢ No |
Para alumnos que toman medicamentos para la diabetes por vía oral
Tipo de medicamento:____________________________________________________________ Horario:__________________________________________________
Otros medicamentos: _____________________________________________________________ Horario:__________________________________________________
Comidas y refrigerios que se consumen en la escuela
¿Puede el alumno calcular y controlar por sí mismo la cantidad de hidratos de carbono que consume? ▢ Sí ▢ No
| Comida/Refrigerio | Horario | Contenido/cantidad de los alimentos |
|---|---|---|
| Desayuno | ____________________ | __________________________________________ |
| Refrigerio a media mañana | ____________________ | __________________________________________ |
| Almuerzo | ____________________ | __________________________________________ |
| Refrigerio a media tarde | ____________________ | __________________________________________ |
| Cena | ____________________ | __________________________________________ |
¿Refrigerio antes de hacer ejercicio? ▢ Sí ▢ No
¿Refrigerio después de hacer ejercicio? ▢ Sí ▢ No
Otros momentos en los que se debe dar refrigerios, indicando contenido y cantidad: Alimentos preferidos para el refrigerio:
______________________________________________________________
Alimentos que se deben evitar, si los hay:
______________________________________________________________
Instrucciones para cuando se proveen alimentos a los alumnos (por ejemplo, como parte de una fiesta en el aula o un evento en el que se degustan alimentos):
_______________________________________________________________
Ejercicio y deportes
Debe haber en el lugar donde se hace ejercicio o practican deportes hidrato de carbono de acción rápida, como por ejemplo, _____________________________________________________________________
Restricciones para la actividad física, si las hay: _________________________________________________________________________
El alumno no debe hacer ejercicio si el nivel de glucosa en sangre es inferior a _______________________________________ mg/dl o superior a ___________________ mg/dl o si hay niveles de cetonas moderadas a grandes presentes en la orina.
Hipoglucemia (bajo nivel de azúcar en sangre)
Síntomas habituales de hipoglucemia: _________________________________________________________________________________
Tratamiento de la hipoglucemia:_____________________________________________________________________
Debe administrarse glucagón si el estudiante pierde el conocimiento, tiene una convulsión (ataque) o no puede tragar.
Vía ________, Dosis ________, lugar para la inyección de glucagón: _________ brazo, ___________ muslo, ___________ otro.
Si se necesita glucagón, adminístrelo de inmediato. Luego llame al 911 (o a alguna otra ayuda para emergencias) y al padre, madre o tutor.
Hiperglucemia (nivel elevado de azúcar en sangre)
Síntomas habituales de hiperglucemia: ________________________________________________________________________________
Tratamiento de la hiperglucemia: ________________________________________________________________________________
Debe contrlarse la orina para controlar los niveles de cetonas cuando los niveles de glucosa en la sangre son superiores a __________________ mg/dl.
Tratamiento para cetonas: __________________________________________________________________________________
Insumos que se deben guardar en la escuela
___________ Medidor de glucosa en sangre, tiras para pruebas de glucosa en sangre, baterías para el medidor
___________ Dispositivo de lancetas, lancetas, guantes, etc.
___________ Tiras para comprobar el nivel de cetona en la orina
___________ Bombas e insumos para insulina
___________ Pluma para insulina, agujas para las plumas, cartuchos de insulina
___________ Fuente de glucosa de acción rápida
___________ Refrigerios que contengan hidratos de carbono
___________ Equipo de emergencia para administrar glucagón
Firmas
Este Plan de Atención Médica de la Diabetes ha sido aprobado por:
| ______________________________________________________ | ____________________ |
| Médico o proveedor de atención médica del alumno | Fecha |
Autorizo a la enfermera escolar, al personal capacitado en diabetes y a otros miembros del personal designados de la escuela ____________________ a realizar las tareas de atención de la diabetes explicadas en el Plan de Atención Médica de la Diabetes de __________________________. También expreso mi consentimiento para que se divulgue la información contenida en este Plan de Atención Médica de la Diabetes a todos los miembros del personal y a otros adultos que estén a cargo del cuidado de mi hijo y que necesiten conocer esta información con el fin de preservar la salud y la seguridad de mi hijo.
Aceptado y recibido por:
| ______________________________________________________ | ____________________ |
| Padre, madre o tutor del alumno | Fecha |
| ______________________________________________________ | ___________________ |
| Padre, madre o tutor del alumno | Fecha |